Riesgo suicida en consulta: el protocolo del MSP explicado

Si vos o alguien cercano está pasando por un momento difícil: la Línea Vida de prevención del suicidio atiende gratis las 24 horas al 0800 0767 o al *0767 desde el celular. La línea de apoyo emocional es el 0800 1920 (o *1920). Ante una urgencia, recurrí a la emergencia de tu prestador de salud o a la puerta de emergencia más cercana.

El propio Ministerio de Salud Pública reconoce, en sus ordenanzas y decretos, que Uruguay tiene una de las tasas de suicidio más altas del continente. Para quienes trabajamos en clínica, eso se traduce en algo muy concreto: tarde o temprano vamos a atender a alguien con ideación suicida o que hizo un intento de autoeliminación (IAE).

El MSP tiene un protocolo, una ficha de registro y guías de valoración para estas situaciones. Este artículo las ordena para que sepas qué dicen, a quién obligan y cómo encajan con tu trabajo en consultorio.

El protocolo de atención y seguimiento del IAE

La Ordenanza Ministerial 384, del 2 de mayo de 2017, dispone que la atención y el seguimiento de las personas con IAE se hagan según el Protocolo de atención y seguimiento a las personas con intento de autoeliminación, y que se implemente en todos los prestadores del SNIS, incluidas Sanidad Policial y Sanidad de las Fuerzas Armadas.

El protocolo define el IAE como todo acto cuyo cometido principal es procurar dar fin a la existencia de sí mismo, sea un acto claramente manifestado por la persona y/o resultante del diagnóstico del profesional de la salud. También permite incluir a personas que, a juicio del clínico, presentan alto riesgo suicida.

Sus objetivos son dos: asegurar la accesibilidad a la atención en salud mental y asegurar la continuidad asistencial. En la práctica, el recorrido que marca es este:

1. Primera atención. Evaluación integral, priorizando el riesgo vital e incluyendo el riesgo suicida inmediato. Una vez estabilizada la persona, la evalúa un psiquiatra (si no hay, otro profesional de la salud, que debe procurar la interconsulta con psiquiatría). Ante la duda sobre el nivel de riesgo, se sugiere que la persona quede en observación hasta una nueva evaluación.
2. Derivación con día y hora. Al alta, o si no requiere internación, se deriva a atención ambulatoria con el equipo de salud mental, con una consulta en un plazo no mayor a siete días. El prestador tiene que dar un teléfono de contacto para urgencias.
3. Un referente. Si hay un familiar, amigo u otra persona importante para el usuario, se incluye en la planificación del tratamiento con su consentimiento. En adolescentes, respetando la autonomía progresiva del Código de la Niñez y la Adolescencia.
4. Plan de tratamiento individualizado, con consentimiento del usuario. Si falta a una consulta, un integrante del equipo lo llama a él o a su referente; la visita domiciliaria es una herramienta privilegiada.
5. Seguimiento activo durante un mínimo de seis meses, a cargo del prestador.

La ficha de registro y la notificación obligatoria

El registro de los IAE es obligatorio y tuvo varias versiones. La secuencia de ordenanzas es esta:

• Ordenanza 801, de diciembre de 2012: estableció la notificación obligatoria de los IAE para los prestadores públicos y privados, mediante la Ficha de Registro Obligatorio (FRO-IAE). Su contenido se conoce por las ordenanzas posteriores que la modifican, que son las que el MSP publica junto al protocolo.
• Ordenanza 765, de setiembre de 2013: dispuso que la notificación se hiciera con la ficha y un reporte mensual al MSP (entre el 1 y el 10 de cada mes, a [email protected]), vigente desde octubre de 2013.
• Ordenanza 1323, de 2022: dejó sin efecto esa forma de notificación y creó un registro digital obligatorio de IAE que se completa en cada puerta de emergencia de los prestadores públicos y privados, en un plazo máximo de 24 horas desde el ingreso del usuario. El incumplimiento se sanciona según el artículo 396 de la Ley 19.924.

La ficha recoge datos de la persona, el dispositivo que intervino primero, si concurrió a la consulta con salud mental y, en una parte que completa el profesional de salud mental, factores de riesgo (intentos previos, trastornos mentales, uso problemático de sustancias, aislamiento, eventos vitales estresantes, antecedentes familiares) y factores de protección (apoyo familiar, integración social, habilidad para resolver conflictos).

¿Y si trabajás en forma particular? Las ordenanzas están dirigidas a los prestadores de salud, y el registro digital vive en las puertas de emergencia. Si atendés por fuera de una institución, tu parte es valorar el riesgo, derivar a tiempo (a la emergencia del prestador del paciente cuando corresponde), coordinar con su equipo tratante y dejarlo todo registrado en tu historia clínica. Si tenés dudas sobre una obligación concreta en tu situación, el Área Programática de Salud Mental del MSP responde en [email protected].

Cómo valorar el riesgo: la guía de los cinco pasos

La guía Valoración del riesgo suicida: 5 pasos para evaluación y triage es una adaptación del MSP del modelo SAFE-T. El protocolo la recomienda para identificar a las personas de alto riesgo. Los pasos son:

1. Identificar factores de riesgo, prestando atención a los que se pueden modificar: comportamiento suicida previo, trastornos psiquiátricos, síntomas clave (desesperanza, anhedonia, impulsividad, insomnio, ansiedad), antecedentes familiares, eventos precipitantes, aislamiento social y cambios en el tratamiento, como un alta reciente o un cambio de profesional.
2. Identificar factores protectores, los que se pueden potenciar: internos (capacidad de afrontamiento, tolerancia a la frustración, creencias) y externos (responsabilidad por hijos o mascotas, soporte social, una relación terapéutica positiva). La guía advierte que los factores protectores pueden no contrarrestar un riesgo agudo.
3. Indagar sobre la conducta suicida: preguntar de forma directa por pensamientos, planes, comportamientos e intencionalidad, y explorar la ambivalencia (razones para vivir y razones para morir). En jóvenes, preguntar también a sus referentes.
4. Determinar el nivel de riesgo y la intervención: alto, moderado o bajo, con intervenciones orientativas que van desde la derivación ambulatoria con teléfonos de contacto en crisis hasta la internación. La guía aclara que el cuadro orienta, no decide: la valoración se basa en el juicio clínico.
5. Registrar: el nivel de riesgo y su justificación, y el plan para reducirlo (lugar de atención, psicoterapia, medicación, contacto con referentes, restricción del acceso a medios). En jóvenes, el plan incluye el rol de los padres o cuidadores.

¿Cuándo hacerla? En el primer contacto, ante cualquier comportamiento suicida posterior, si aumenta la ideación o ante cualquier cambio clínico que lo justifique.

La guía pide un interrogatorio específico, no rodeos: preguntar de forma directa y con calma es también la manera de que la persona sienta que en tu consultorio se puede hablar de eso.

Qué cobertura tiene la persona en el SNIS

Esto también importa a la hora de derivar:

• El Decreto 305/011 (Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental) incluye a los usuarios con IAE en el Modo 2 de psicoterapia. En esos casos el comité de recepción del prestador tiene que recibir a la persona antes de las 48 horas, y la prestación empieza sin tiempo de espera si corresponde. Los familiares o vínculos cercanos de alguien que hizo un IAE en el último año entran en el Modo 1 (grupal y gratuito).
• El Decreto 114/024 bajó el copago: las personas con IAE pueden acceder a los abordajes del plan pagando la tasa moderadora del Modo 3, que es la más baja.

Cómo te puede ayudar un buen registro

En estas situaciones el registro no es burocracia: es parte del cuidado y la mejor forma de sostener la continuidad. Algunas prácticas útiles:

• Dejar en la nota de sesión la valoración del riesgo, su justificación y el plan acordado.
• Tener a mano los datos del referente que el paciente aceptó incluir.
• No dejar que la persona se vaya sin el próximo turno agendado.

En PsicoGestión la nota de cada sesión se guarda cifrada, y la ficha del paciente tiene, en la pestaña Datos, los contactos de familiares o referentes, y una cronología donde podés marcar un hito clínico. Con la agenda dejás fijado el próximo encuentro antes de terminar la sesión.

Fuentes oficiales

Todos los documentos están en la página del MSP sobre el protocolo y las pautas de seguimiento del IAE, que también los ofrece en un único archivo comprimido:

• Protocolo y pautas para el seguimiento del IAE (MSP): incluye el protocolo, las ordenanzas 384, 765 y 1323/2022, la ficha y su instructivo, y las guías de valoración y detección del riesgo suicida.
• Decreto 114/024 (IMPO).

Para cerrar

Estar preparado no es atender con miedo: es saber qué preguntar, qué registrar y a quién derivar. Y es tener siempre a mano, para el paciente y su familia, las líneas gratuitas de 24 horas: 0800 0767 / *0767 (prevención del suicidio) y 0800 1920 / *1920 (apoyo emocional). Un registro clínico ordenado, como el que lleva la ficha de PsicoGestión, ayuda a que ningún seguimiento quede librado a la memoria.